Aanmelden Jongerenvakantie

Jongerenvakanties zijn bedoeld voor deelnemers tot en met 30 jaar.
Voor de groep van 31 tot 40 jarigen wordt in 2026 onderzocht of daar vanaf 2027 een nieuw aanbod voor kan worden gecreëerd. Ben je geïnteresseerd in dit aanbod? Laat ons dat dan zeker weten, dan houden we je op de hoogte van de ontwikkelingen.

Op onderstaand inschrijfformulier kun je je opgeven voor een JONGERENWEEK en/of de SURVIVALWEEK.

In beginsel wordt een jongere ingedeeld voor één vakantie (ook als er voor meerdere weken ingeschreven is). Indien de jongere aan meerdere vakanties wilt deelnemen, komt hij/zij hiervoor op de reservelijst.

Let op: wanneer het onderstaande formulier is ingevuld en je op 'INSCHRIJVING VERZENDEN' klikt, verschijnt er een bevestiging in beeld dat het formulier is verzonden. Zie je dit niet, dan zijn er nog gegevens die niet correct zijn ingevuld, en is het formulier niet verzonden!

Na de bevestiging op het scherm ontvang je bovendien vrijwel onmiddellijk een bevestiging van de aanmelding in je email inbox.
Krijg je deze niet, neem dan meteen contact met ons op.

Om je aan te melden voor een Gezinsvakantie klik hier.
Om je aan te melden voor een Brussenweekend klik hier.
Om je aan te melden als Vrijwilliger klik hier.

Aanmeldformulier Jongerenvakantie

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 10

10%

Instagram

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijfformulier Deelnemer Jongerenvakantie 2026

Toestemming*

Ik ga ermee akkoord dat Wigwam de gegevens die ik invul alleen indien nodig deelt met personen of organisaties die deze informatie nodig hebben voor de uitvoering van hun taak.

Periode

Per verblijf worden er € 30 administratiekosten aangerekend, met een maximum van € 60 per jaar. Voor de Survivalweek worden geen administratiekosten gerekend, aangezien deze gesponsord wordt door de Rotary, district 1550.

Voor welke Jongerenvakantie wil je je inschrijven?*

In beginsel wordt een jongere ingedeeld voor één vakantie (ook als er voor meerdere weken ingeschreven is). Indien de jongere aan meerdere vakanties wilt deelnemen, komt hij/zij hiervoor op de reservelijst.

ma 20 april t/m za 25 april - Jongerenweek Heel

ma 27 april t/m vr 1 mei - Survivalweek Heel

ma 13 juli t/m za 18 juli - Jongerenweek Heel

ma 17 aug t/m za 22 aug - Jongerenweek Heel

ma 19 okt t/m za 24 okt - Jongerenweek Heel

Indien je je aanmeldt voor de Survivalweek, ben je aangemeld via een Rotaryclub?*

Nee

Zo ja, welke Rotaryclub?*

1. Persoonlijke gegevens deelnemer

Naam jongere*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Type school / dagopvang*

Wat is de moedertaal en welke talen spreekt de deelnemer mogelijk nog meer?*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Mobiel nummer*

Emailadres deelnemer*

2. Gegevens ouder/verzorger (t.b.v. factuur en contact)

Naam*

Voornaam Achternaam

Zijn de adresgegevens hetzelfde als van de deelnemer?*

Nee

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Mobiel nummer*

Dit nummer wordt tevens gebruikt in geval van nood tijdens de vakantie

Emailadres*

Dit mailadres wordt gebruikt voor correspondentie en voor de facturatie

Relatie tot de deelnemer*

3. Algemene gegevens

Heeft de jongere reeds eerder deelgenomen aan een Jongerenvakantie?*

Nee

Zo nee, hoe zijn jullie met Wigwam in contact gekomen?

Via een andere jongere

Via school/dagbesteding

Via de website

Via social media

Via een gezinsvakantie van Wigwam

Anders

Wat is de beperking van de deelnemer?*

Lichamelijke beperking

Verstandelijke beperking

Anders

Anders, namelijk:

Wat is de aard van de beperking?*

Beschrijf de verstandelijke, lichamelijke of gedragsmatige beperking zo uitgebreid mogelijk, ook al heeft de jongere al eerder deelgenomen.

Welke dagbesteding heeft de deelnemer?*

Beschrijf wat de deelnemer overdag zoal doet bv. werk, school, dagbesteding, dagopvang...

Wat vindt de deelnemer leuk om te doen?*

Welke interesses of hobby's heeft de deelnemer, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?

4. Medische gegevens

Bij welke zorgverzekeraar is de deelnemer verzekerd?*

Wat is het polisnummer?*

Heeft de deelnemer problemen met praten?*

Nee

Zo ja, op welke manier moet hier rekening mee gehouden worden?*

Heeft de deelnemer problemen met zien?*

Nee

Zo ja, op welke manier moet hier rekening mee gehouden worden?*

Heeft de deelnemer problemen met horen?*

Nee

Zo ja, op welke manier moet hier rekening mee gehouden worden?*

Heeft de deelnemer epileptische aanvallen?*

Nee

Is er een protocol?*

Ja, ik zal dit protocol op voorhand aan de projectleider bezorgen

Nee

Voeg hier het epilepsieprotocol toe

Max. bestandsgrootte: 200 MB.

Hoe vaak heeft de deelnemer deze aanvallen en wanneer was de laatste aanval?*

Wat is de aard van de aanvallen en op welke wijze kan dan het beste gehandeld worden?*

Zijn er bijzonderheden in het gedrag waar rekening mee moet worden gehouden?*

Nee

Welke bijzonderheden, en op welke wijze kan dan het beste gehandeld worden?*

Moeten er verpleegkundige handelingen worden verricht?*

Nee

Welke verpleegkundige handelingen en wanneer?*

Als er bij de deelnemer verpleegkundige handelingen uitgevoerd moeten worden (bijvoorbeeld katheteriseren of injecteren) dan zoekt Wigwam naar een vrijwilliger die bekwaam en/of bevoegd is om deze handeling uit te voeren. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden nemen wij tijdig contact op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor eigen rekening. Indien het een voorbehouden handeling betreft, dan dienen jullie een uitvoeringsverzoek van een arts aan te leveren. Jullie ontvangen hiervoor een formulier van Wigwam.

Gebruikt de deelnemer (nood)medicatie?*

Nee

Zo ja, welke (nood)medicatie, wijze van inname/verstrekking en wanneer?*

Jullie dienen bij aanvang van de vakantie een medicatie-overzichtslijst en een aftekenlijst van de apotheek aan te leveren. Medicatie in de vorm van pillen/tabletten moeten worden aangeleverd in Baxterverpakkingen of pillendoos. Vloeibare medicatie/drankjes moeten worden aangeleverd in een spuit voorzien van etiket met naam kind, medicatie en dosering, datum en tijdstip van toediening. Wigwam geeft geen medicatie indien medicatie op een andere wijze wordt meegegeven of wanneer er geen medicatie-overzichtslijst wordt aangeleverd. Indien de jongere zelf zijn eigen medicatie beheert, is hij/zij ook zelf verantwoordelijk voor het bewaren en toedienen ervan.

Is de deelnemer allergisch voor bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen of stoffen?*

Nee

Zo ja, waarvoor en hoe uit zich dat?*

Gebruikt de deelnemer hulpmiddelen?*

Nee

Zo ja, welke?*

* Indien de deelnemer hulpmiddelen nodig heeft, dienen jullie die zelf te bestellen. Bespreek vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.

Indien er verder nog bijzonderheden zijn wat betreft medische gegevens dan kun je dat hieronder vermelden:

5. Verzorging

Moet de deelnemer worden geholpen met wassen of douchen?*

Nee

Zo ja, waarmee?*

Moet de deelnemer worden geholpen met aankleden?*

Nee

Zo ja, waarmee?*

Moet de deelnemer worden geholpen met tandenpoetsen?*

Nee

Is de deelnemer zindelijk voor urine?*

Nee

Is de deelnemer zindelijk voor ontlasting?*

Nee

Wanneer gebruikt de deelnemer incontinentiemateriaal?*

Nooit

Altijd

Alleen 's nachts

Heeft de deelnemer hulp nodig bij naar het toilet gaan?*

Nee

Indien er nog verdere bijzonderheden zijn wat betreft verzorging dan kun je dat hieronder vermelden:

6. Eten en drinken

Heeft de deelnemer hulpmiddelen nodig bij eten en/of drinken?

Nee

Welke hulpmiddelen?*

Moet het eten op een bepaalde manier worden klaargemaakt?*

Nee

Hoe?*

Zijn er dieetwensen of bijvoorbeeld regels over hoeveelheden?*

Nee

Welke?*

Indien er verdere bijzonderheden zijn wat betreft eten en drinken dan kun je je dat hieronder vermelden:

7. Slapen

Moet de deelnemer 's nachts gebruik maken van bepaalde hulpmiddelen/nachtzorg?*

Nee

Welke hulpmiddelen of zorg 's-nachts?*

Indien er verdere bijzonderheden zijn wat betreft slapen dan kun je je dat hieronder vermelden:

8. Activiteiten

Wat vindt de deelnemer leuk om te doen?*

Welke interesses of hobby's heeft de deelnemer, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?

Kan de deelnemer zelfstandig zwemmen?*

Nee

Op welke manier verplaatst de deelnemer zich over langere afstanden?*

Elektrische rolstoel

Handbewogen rolstoel

Lopend

Indien dit per handbewogen of elektrische rolstoel is, is het dan mogelijk een transfer te maken naar een gewone stoel of niet?*

Nee

Welke afstand kan de deelnemer maximaal met de rolstoel afleggen?*

50 meter

100 meter

500 meter

1 km

3 km

5 km

meer dan 5 km

onbekend

Hoe lang kan de deelnemer maximaal in een rolstoel rijden?*

5 minuten

15 minuten

30 minuten

45 minuten

1 uur

2 uur

onbekend

Indien dit lopend is, maakt hij/zij dan gebruik van hulpmiddelen?*

Nee

Welke afstand kan de deelnemer maximaal lopend afleggen?*

50 meter

100 meter

500 meter

1 km

3 km

5 km

meer dan 5 km

onbekend

Hoe lang kan de deelnemer maximaal lopen?*

5 minuten

15 minuten

45 minuten

1 uur

Onbekend

Heeft de deelnemer een rustmoment nodig gedurende de dag?*

Nee

Wanneer en hoe lang?*

Indien er verdere bijzonderheden zijn wat betreft deelname aan activiteiten dan kun je je dat hieronder melden:

9. Overig

De deelnemer maakt gebruik van:*

De zorgfactuur wordt na de vakantie verstuurd en bedraagt per week € 1.438,90. Indien de deelnemer PGB heeft, zorg dan zelf TIJDIG dat in het digitaal PGB portaal het juiste tarief voor 2026 is ingevuld (€ 26,98 p/u voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding, € 50 p/u voor verpleging).

PGB

ZiN

Anders

Anders, nl.:*

Onder welke wet valt het PGB?*

WLZ

Jeugdwet

WMO

Waarvoor krijgt de deelnemer PGB?*

Individuele begeleiding

Persoonlijke verzorging

Verpleging

Foto's en filmopnames die tijdens de Jongerenweek worden gemaakt, mogen door Stichting Wigwam worden gebruikt ten behoeve van werving, voorlichting, onderwijs, social media, of publicatiedoeleinden.*

Nee

Ik zou Wigwam mee willen helpen in de zoektocht naar vrijwilligers*

Als jullie contacten hebben binnen familie, vrienden, opleiding of werkveld die ons mogelijk kunnen helpen aan het vinden van vrijwilligers, dan horen we dat graag. Als je 'Ja' of 'Misschien' invult nemen wij contact met op.

Misschien

Nee

Mijn mobiel nummer mag door de projectleider worden toegevoegd aan een whatsapp-groep voor (ouders/verzorgers van) deelnemers die aan dezelfde vakantieweek deelnemen.*

Nee

Verzekering

Ik heb de afspraken en regels inzake Verzekeringen gelezen en begrepen, en draag zelf zorg voor voldoende verzekering daar waar nodig.

Is er nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn?

Indien je in de toekomst onze digitale nieuwsbrief wenst te ontvangen, kun je je hiervoor na het verzenden van deze inschrijving aanmelden onderaan op onze website. Hierdoor blijf je op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en de opening van de inschrijvingen voor het komende seizoen.