Kind 1 Naam kind 1*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum* Geslacht Is er sprake van een beperking?* Wat is de aard van de beperking?* Beschrijf de verstandelijke, lichamelijke of gedragsmatige beperking zo uitgebreid mogelijk, ook al heeft het kind al eerder deelgenomen. (Nieuwe) projectleiders hebben deze informatie nodig bv. om jullie kind in te delen en een adequate matching te maken.
Maakt het kind gebruik van een rolstoel?* Zo ja, welk soort rolstoel?* Kan het kind de rolstoel zelf voortbewegen / bedienen?* Moet er tijdens de programma-uren (nood)medicatie worden toegediend?* Zo ja, welke (nood)medicatie, wijze van inname/verstrekking en wanneer?* Bij aanvang van de vakantie dient een medicatie-overzichtslijst van de apotheek aangeleverd te worden.
Medicatie in de vorm van pillen/tabletten moeten worden aangeleverd in Baxterverpakkingen of pillendoos.
Vloeibare medicatie/drankjes moeten worden aangeleverd in een spuit voorzien van etiket met naam kind, medicatie en dosering, datum en tijdstip van toediening. Wigwam geeft geen medicatie indien medicatie op een andere wijze wordt meegegeven of wanneer er geen medicatie-overzichtslijst wordt aangeleverd.
Is er sprake van epilepsie?* Zo ja, hoe vaak zijn er aanvallen en wanneer was de laatste aanval?* Indien het kind een eigen epilepsie-protocol heeft gelieve dit aan de projectleiding te bezorgen.
Zo ja, wat is de aard van de aanvallen en op welke wijze kan dan het beste gehandeld worden?*
Zijn er specifieke hulpmiddelen/voorzieningen nodig?* Zo ja, welke hulpmiddelen/voorzieningen?* Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft (bv. een hoog-laagbed), dienen jullie die zelf te bestellen. Indien de geleverde materialen niet veilig zijn of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen.
Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande RISICOVOLLE handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Risicovolle handelingen hoeven NIET te worden uitgevoerd door een BIG geregistreerd persoon, maar de uitvoerder dient wel voldoende geïnformeerd, geïnstrueerd en bekwaam te zijn om de handeling uit te voeren.
Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft, dienen jullie die zelf te bestellen. Als de geleverde materialen niet veilig of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen. Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande VOORBEHOUDEN handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Als er bij de deelnemer een voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd, dan zoekt Wigwam naar een vrijwilliger die bekwaam en/of bevoegd is om deze handeling uit te voeren. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden nemen wij tijdig contact op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor eigen rekening.
Bij een voorbehouden handeling dienen jullie een uitvoeringsverzoek van een arts aan te leveren. Jullie ontvangen hiervoor een formulier van Wigwam.
Is het kind vegetariër of zijn er dieetwensen?* Zijn er bijzonderheden rondom het eten van het kind (bv. gepureerd voedsel nodig, sondevoeding, verslikkingsgevaar)?* Mijn kind neemt deel aan het activiteitenprogramma.* Indien je hier 'ja' invult is jullie kind ingeschreven voor het volledige activiteitenprogramma. Voor deelname aan het programma is de minimum leeftijd 4 jaar en de maximum leeftijd 15 jaar.
Wat vindt het kind leuk om te doen?* Welke interesses of hobby's heeft jullie kind, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?
Zijn er bijzonderheden (in het gedrag) van het kind waar rekening mee moet worden gehouden ?* Denk bv. aan stereotiep, teruggetrokken of ongewenst gedrag, angsten, allergieën, medicatie ...
Vertoont het kind wegloopgedrag?* Zo ja, waar moeten wij op letten en hoe kunnen we het voorkomen?*
Zijn er bijzonderheden rondom de toiletgang van het kind (bv. incontinentie, kind attenderen op toiletbezoek, hulp nodig bij toiletbezoek)?* Heeft het kind een of meerdere rustmomenten nodig gedurende de dag?* Op welke momenten en hoe lang?*
Heeft het kind een zwemdiploma?* Zwemt het kind met hulpmiddelen?* Het kind maakt gebruik van:* De zorgfactuur wordt na de vakantie verstuurd en bedraagt per week € 1.011,75.
Indien jullie kind PGB heeft, zorg dan zelf TIJDIG dat in het digitaal PGB portaal het juiste tarief voor 2026 is ingevuld (€ 26,98 p/u voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding, € 50 p/u voor verpleging).
Onder welke wet valt het PGB?* Waarvoor krijgt het kind PGB?*
Kind 2 Naam kind 2*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum* Geslacht Is er sprake van een beperking?* Wat is de aard van de beperking?* Beschrijf de verstandelijke, lichamelijke of gedragsmatige beperking zo uitgebreid mogelijk, ook al heeft het kind al eerder deelgenomen. (Nieuwe) projectleiders hebben deze informatie nodig bv. om jullie kind in te delen en een adequate matching te maken.
Maakt het kind gebruik van een rolstoel?* Zo ja, welk soort rolstoel?* Kan het kind de rolstoel zelf voortbewegen / bedienen?* Moet er tijdens de programma-uren (nood)medicatie worden toegediend?* Zo ja, welke (nood)medicatie, wijze van inname/verstrekking en wanneer?* Bij aanvang van de vakantie dient een medicatie-overzichtslijst van de apotheek aangeleverd te worden.
Medicatie in de vorm van pillen/tabletten moeten worden aangeleverd in Baxterverpakkingen of pillendoos.
Vloeibare medicatie/drankjes moeten worden aangeleverd in een spuit voorzien van etiket met naam kind, medicatie en dosering, datum en tijdstip van toediening. Wigwam geeft geen medicatie indien medicatie op een andere wijze wordt meegegeven of wanneer er geen medicatie-overzichtslijst wordt aangeleverd.
Is er sprake van epilepsie?* Zo ja, hoe vaak zijn er aanvallen en wanneer was de laatste aanval?* Indien het kind een eigen epilepsie-protocol heeft gelieve dit aan de projectleiding te bezorgen
Zo ja, aard van de aanvallen en op welke wijze kan dan het best gehandeld worden?*
Zijn er specifieke hulpmiddelen/voorzieningen nodig?* Zo ja, welke hulpmiddelen/voorzieningen?* Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft (bv. een hoog-laagbed), dienen jullie die zelf te bestellen. Indien de geleverde materialen niet veilig zijn of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen.
Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande RISICOVOLLE handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Risicovolle handelingen hoeven NIET te worden uitgevoerd door een BIG geregistreerd persoon, maar de uitvoerder dient wel voldoende geïnformeerd, geïnstrueerd en bekwaam te zijn om de handeling uit te voeren.
Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft, dienen jullie die zelf te bestellen. Als de geleverde materialen niet veilig of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen. Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande VOORBEHOUDEN handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Als er bij de deelnemer een voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd, dan zoekt Wigwam naar een vrijwilliger die bekwaam en/of bevoegd is om deze handeling uit te voeren. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden nemen wij tijdig contact op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor eigen rekening.
Bij een voorbehouden handeling dienen jullie een uitvoeringsverzoek van een arts aan te leveren. Jullie ontvangen hiervoor een formulier van Wigwam.
Is het kind vegetariër of zijn er dieetwensen?* Zijn er bijzonderheden rondom het eten van het kind (bv. gepureerd voedsel nodig, sondevoeding, verslikkingsgevaar)?* Mijn kind neemt deel aan het activiteitenprogramma.* Indien hier 'ja' is ingevuld is jullie kind ingeschreven voor het volledige activiteitenprogramma. Voor deelname aan het programma is de minimum leeftijd 4 jaar en de maximum leeftijd 15 jaar.
Wat vindt het kind leuk om te doen?* Welke interesses of hobby's heeft jullie kind, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?
Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind waar rekening mee moet worden gehouden (bv. stereotiep, teruggetrokken of ongewenst gedrag, angsten ...)?* Vertoont het kind wegloopgedrag?* Zo ja, waar moeten wij op letten?*
Zijn er bijzonderheden rondom de toiletgang van het kind (bv. incontinentie, kind attenderen op toiletbezoek, hulp nodig bij toiletbezoek)?* Heeft het kind een of meerdere rustmomenten nodig gedurende de dag?* Heeft het kind een zwemdiploma?* Zwemt het kind met hulpmiddelen?* Het kind maakt gebruik van:* De zorgfactuur wordt na de vakantie verstuurd en bedraagt per week € 1.011,75.
Indien jullie kind PGB heeft, zorg dan zelf TIJDIG dat in het digitaal PGB portaal het juiste tarief voor 2026 is ingevuld (€ 26,98 p/u voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding, € 50 p/u voor verpleging).
Onder welke wet valt het PGB?* Waarvoor krijgt het kind PGB?*
Kind 3 Naam kind 3*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum* Geslacht Is er sprake van een beperking?* Wat is de aard van de beperking?* Beschrijf de verstandelijke, lichamelijke of gedragsmatige beperking zo uitgebreid mogelijk, ook al heeft het kind al eerder deelgenomen. (Nieuwe) projectleiders hebben deze informatie nodig bv. om jullie kind in te delen en een adequate matching te maken.
Maakt het kind gebruik van een rolstoel?* Zo ja, welk soort rolstoel?* Kan het kind de rolstoel zelf voortbewegen / bedienen?* Moet er tijdens de programma-uren (nood)medicatie worden toegediend?* Zo ja, welke (nood)medicatie, wijze van inname/verstrekking en wanneer?* Er dient bij aanvang van de vakantie een medicatie-overzichtslijst van de apotheek aangeleverd te worden.
Medicatie in de vorm van pillen/tabletten moeten worden aangeleverd in Baxterverpakkingen of pillendoos.
Vloeibare medicatie/drankjes moeten worden aangeleverd in een spuit voorzien van etiket met naam kind, medicatie en dosering, datum en tijdstip van toediening. Wigwam geeft geen medicatie indien medicatie op een andere wijze wordt meegegeven of wanneer er geen medicatie-overzichtslijst wordt aangeleverd.
Is er sprake van epilepsie?* Zo ja, hoe vaak zijn de aanvallen en wanneer was de laatste aanval?* Indien het kind een eigen epilepsie-protocol heeft gelieve u dit aan de projectleiding te bezorgen.
Zo ja, wat is de aard van de aanvallen en op welke wijze kan dan het best gehandeld worden?*
Zijn er specifieke hulpmiddelen/voorzieningen nodig?* Zo ja, welke hulpmiddelen/voorzieningen?* Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft (bv. een hoog-laagbed), dienen jullie die zelf te bestellen. Indien de geleverde materialen niet veilig zijn of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen.
Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande RISICOVOLLE handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Risicovolle handelingen hoeven NIET te worden uitgevoerd door een BIG geregistreerd persoon, maar de uitvoerder dient wel voldoende geïnformeerd, geïnstrueerd en bekwaam te zijn om de handeling uit te voeren.
Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft, dienen jullie die zelf te bestellen. Als de geleverde materialen niet veilig of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen. Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande VOORBEHOUDEN handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Als er bij de deelnemer een voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd, dan zoekt Wigwam naar een vrijwilliger die bekwaam en/of bevoegd is om deze handeling uit te voeren. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden nemen wij tijdig contact op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor eigen rekening.
Bij een voorbehouden handeling dienen jullie een uitvoeringsverzoek van een arts aan te leveren. Jullie ontvangen hiervoor een formulier van Wigwam.
Is het kind vegetariër of zijn er dieetwensen?* Zijn er bijzonderheden rondom het eten van het kind (bv. gepureerd voedsel nodig, sondevoeding, verslikkingsgevaar)?* Mijn kind neemt deel aan het activiteitenprogramma.* Indien hier 'ja' wordt ingevuld is het kind ingeschreven voor het volledige activiteitenprogramma. Voor deelname aan het programma is de minimum leeftijd 4 jaar en de maximum leeftijd 15 jaar.
Wat vindt het kind leuk om te doen?* Welke interesses of hobby's heeft het kind, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?
Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind waar rekening mee moet worden gehouden (bv. stereotiep, teruggetrokken of ongewenst gedrag, angsten ...)?* Vertoont het kind wegloopgedrag?* Zo ja, waar moeten wij op letten?*
Zijn er bijzonderheden rondom de toiletgang van het kind (bv. incontinentie, kind attenderen op toiletbezoek, hulp nodig bij toiletbezoek)?* Heeft het kind een of meerdere rustmomenten nodig gedurende de dag?* Heeft het kind een zwemdiploma?* Zwemt het kind met hulpmiddelen?* Het kind maakt gebruik van:* De zorgfactuur wordt na de vakantie verstuurd en bedraagt per week € 1.011,75.
Indien jullie kind PGB heeft, zorg dan zelf TIJDIG dat in het digitaal PGB portaal het juiste tarief voor 2026 is ingevuld (€ 26,98 p/u voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding, € 50 p/u voor verpleging).
Onder welke wet valt het PGB?* Waarvoor krijgt het kind PGB?*
Kind 4 Naam kind 4*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum* Geslacht Is er sprake van een beperking?* Wat is de aard van de beperking?* Beschrijf de verstandelijke, lichamelijke of gedragsmatige beperking zo uitgebreid mogelijk, ook al heeft het kind al eerder deelgenomen. (Nieuwe) projectleiders hebben deze informatie nodig bv. om jullie kind in te delen en een adequate matching te maken.
Maakt het kind gebruik van een rolstoel?* Zo ja, welk soort rolstoel?* Kan het kind de rolstoel zelf voortbewegen / bedienen?* Moet er tijdens de programma-uren (nood)medicatie worden toegediend?* Zo ja, welke (nood)medicatie, wijze van inname/verstrekking en wanneer?* Bij aanvang van de vakantie dient een medicatie-overzichtslijst van de apotheek aangeleverd te worden.
Medicatie in de vorm van pillen/tabletten moeten worden aangeleverd in Baxterverpakkingen of pillendoos.
Vloeibare medicatie/drankjes moeten worden aangeleverd in een spuit voorzien van etiket met naam kind, medicatie en dosering, datum en tijdstip van toediening. Wigwam geeft geen medicatie indien medicatie op een andere wijze wordt meegegeven of wanneer er geen medicatie-overzichtslijst wordt aangeleverd.
Is er sprake van epilepsie?* Zo ja, hoe vaak zijn er aanvallen en wanneer was de laatste aanval?*
Zo ja, wat is de aard van de aanvallen en op welke wijze kan dan het best gehandeld worden?*
Zijn er specifieke hulpmiddelen/voorzieningen nodig?* Zo ja, welke hulpmiddelen/voorzieningen?* Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft (bv. een hoog-laagbed), dienen jullie die zelf te bestellen. Indien de geleverde materialen niet veilig zijn of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen.
Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande RISICOVOLLE handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Risicovolle handelingen hoeven NIET te worden uitgevoerd door een BIG geregistreerd persoon, maar de uitvoerder dient wel voldoende geïnformeerd, geïnstrueerd en bekwaam te zijn om de handeling uit te voeren.
Indien het kind hulpmiddelen nodig heeft, dienen jullie die zelf te bestellen. Als de geleverde materialen niet veilig of foutief geleverd zijn, zijn jullie er zelf ook voor verantwoordelijk om dit op te lossen. Wigwam levert alleen zorg met veilige en juiste materialen. Bespreek ook vooraf met de projectleiding welke hulpmiddelen er mogelijk reeds op de locatie aanwezig zijn.
Welke van onderstaande VOORBEHOUDEN handelingen moeten er tijdens de programma-uren worden verricht?* Als er bij de deelnemer een voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd, dan zoekt Wigwam naar een vrijwilliger die bekwaam en/of bevoegd is om deze handeling uit te voeren. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden nemen wij tijdig contact op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor eigen rekening.
Bij een voorbehouden handeling dienen jullie een uitvoeringsverzoek van een arts aan te leveren. Jullie ontvangen hiervoor een formulier van Wigwam.
Is het kind vegetariër of zijn er dieetwensen?* Zijn er bijzonderheden rondom het eten van het kind (bv. gepureerd voedsel nodig, sondevoeding, verslikkingsgevaar)?* Mijn kind neemt deel aan het activiteitenprogramma.* Indien hier 'ja' wordt ingevuld is jullie kind ingeschreven voor het volledige activiteitenprogramma. Voor deelname aan het programma is de minimum leeftijd 4 jaar en de maximum leeftijd 15 jaar.
Wat vindt het kind leuk om te doen?* Welke interesses of hobby's heeft jullie kind, of waar wordt hij/zij blij of rustig van?
Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind waar rekening mee moet worden gehouden (bv. stereotiep, teruggetrokken of ongewenst gedrag, angsten ...)?* Vertoont het kind wegloopgedrag?* Zo ja, waar moeten wij op letten?*
Zijn er bijzonderheden rondom de toiletgang van het kind (bv. incontinentie, kind attenderen op toiletbezoek, hulp nodig bij toiletbezoek)?* Heeft het kind een of meerdere rustmomenten nodig gedurende de dag?* Heeft het kind een zwemdiploma?* Zwemt het kind met hulpmiddelen?* Het kind maakt gebruik van:* De zorgfactuur wordt na de vakantie verstuurd en bedraagt per week € 1.011,75.
Indien jullie kind PGB heeft, zorg dan zelf TIJDIG dat in het digitaal PGB portaal het juiste tarief voor 2026 is ingevuld (€ 26,98 p/u voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding, € 50 p/u voor verpleging).
Onder welke wet valt het PGB?* Waarvoor krijgt het kind PGB?* 