Schrijf hier in voor een vakantie: 

Op dit inschrijfformulier kunt u zich opgeven voor de voorjaars-, de zomer- en de wintervakantie 2018 zowel in Nederland als in Frankrijk. Indien u dit wenst kunt u zich voor meerdere vakantie(periode)s opgeven.

 

Op 8 januari maken wij een eerste indeling van alle tot dan toe ontvangen inschrijvingen. Eind januari verneemt u óf en waar u ingedeeld bent.

Uiteraard kunt u ook na deze datum nog inschrijven. Wij nemen dan binnen een week contact met u op.

In Frankrijk worden de Wigwamvakanties in samenwerking met Stichting Jorens georganiseerd. Wilt u inschrijven voor de locatie La Bonne Vie dan kan dat ook via onderstaand inschrijvingsformulier.

Let op: wanneer het onderstaande formulier is ingevuld en u op 'INSCHRIJVING VERZENDEN' klikt, verschijnt er een bevestiging in beeld dat het formulier is verzonden. Ziet u dit niet, dan zijn er nog gegevens die niet correct zijn ingevuld, en is het formulier niet verzonden!

 

Na de bevestiging op het scherm ontvangt u bovendien vrijwel onmiddellijk een bevestiging van de aanmelding in uw email inbox. Krijgt u deze niet, neem dan meteen contact met ons op.

1. Kies uw vakantie

Voorjaarsvakantie 2018

Valkenburg a/d Geul

Zomervakantie 2018Voorkeur 1Voorkeur 2

Valkenburg a/d Geul

Valkenburg a/d Geul

Valkenburg a/d Geul

Valkenburg a/d Geul

Nieuwveen

Nieuwveen

Diessen

's-Gravenzande

's-Gravenzande

's-Gravenzande

La Bonne Vie (Frankrijk)

La Bonne Vie (Frankrijk)

Wintervakantie 2018

Arnhem

* Deze vakantie is bedoeld voor gezinnen met tieners.

2. Gegevens van deelnemende ouder(s)/verzorger(s)

Naam ouder/verzorger 1:

Geboortedatum

Beroep:

Bent u vegetarisch of zijn er dieetwensen?

Zijn beide ouder(s)/verzorger(s) de gehele vakantie aanwezig?

Adresgegevens (t.b.v. factuur en contact)

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats

Telefoon

E-mailadres

3. Gegevens van alle deelnemende kinderen

Naam kind

Geboortedatum

Geslacht

Type school/dagopvang

Groep

Is er sprake van een beperking?

Is er (daarnaast) sprake van:

Is er sprake van epilepsie?

Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind waar rekening mee moet worden gehouden (bijvoorbeeld stereotiep of teruggetrokken gedrag)?

Moeten er tijdens de programma-uren verpleegkundige handelingen worden verricht?*

* Als er bij uw kind tijdens het activiteitenprogramma een voorbehouden verpleegkundige handeling uitgevoerd moet worden (bijvoorbeeld katheteriseren of injecteren), dan zoeken wij naar een vrijwilliger, die bekwaam en bevoegd is op dit gebied. Als we geen geschikte vrijwilliger kunnen vinden, nemen wij tijdig contact met u op. In dat geval bestaat vaak de mogelijkheid om een verpleegkundige van een andere organisatie of de thuiszorg in te schakelen. De kosten zijn dan voor rekening van het gezin.

Moet er tijdens de programma-uren medicatie worden toegediend?

Gebruikt uw kind noodmedicatie?

Heeft uw kind medicatie in eigen beheer?

Maakt uw kind gebruik van een rolstoel?

Zijn er specifieke hulpmiddelen/voorzieningen nodig die de organisatie op naam van uw kind moet regelen?

Is uw kind vegetarisch of zijn er dieetwensen?

Zijn er bijzonderheden rondom het eten van uw kind (bijvoorbeeld gepureerd voedsel nodig, sondevoeding, verslikkingsgevaar)?

Zijn er bijzonderheden rondom de toiletgang van uw kind (bijvoorbeeld incontinentie, kind attenderen op toiletbezoek, hulp nodig bij toiletbezoek)?

Heeft uw kind één of meerdere rustmomenten nodig gedurende de dag?

Heeft uw kind een zwemdiploma?

Zwemt uw kind met hulpmiddelen?

- Kind wissen
+ Extra kind toevoegen

4. (Hulp)hond

Op de meeste locaties kunt u een (hulp)hond meenemen in overleg.

Wilt u een (hulp)hond meenemen?

5. Overige gegevens

Heeft u al eerder deelgenomen aan een Wigwamvakantie?

Wie kunnen wij tijdens uw verblijf bij ons in geval van nood waarschuwen (bijvoorbeeld grootouders, vrienden, buren)?

Naam:

Telefoonnummer

Heeft u er bezwaar tegen dat foto’s c.q. filmopnames, die gemaakt zijn tijdens de Wigwamvakanties, worden gebruikt ten behoeve van werving, voorlichting/onderwijs, onze website/Facebookpagina/Twitter?

Heeft u nog opmerkingen of suggesties?

Uw bericht wordt verzonden.

Uw bericht is succesvol verzonden.

Het verzenden van het bericht is mislukt.